別記様式第1号(第2条関係)

虻田漁港大磯分区係留施設使用許可申請書

平成　　年　　月　　日　

　　洞爺湖町長　様

　	申請者	住所	〒　　　　―	
		氏名
(法人名及び代表者名)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		電話番号	携帯　　　　　　　	
		勤務先	TEL　　　　　　　	
　次のとおり、虻田漁港大磯分区を使用したいので申請します。
使用施設	　1　係留施設　　　　　2　陸上保管施設	
使用期間	　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
船体	(ふりがな)
船名	　	
	長さ	　　　　　　　　　m　　(注　船舶検査調書より記入)	
	幅員	　　　　　　　　　m　　(注　小数点第2位まで記入)	
	喫水	　　　　　　　　　m　　(注　小数点第2位まで記入)	
	種類	　　　　　　　　　　　	
	船質(材質)	　　　　　　　　　　　　(注　FRP、鋼、アルミニウム、木などを記入)	
	船舶番号又は漁船登録番号	　　第　　　　　　　　　　　　　号	
機関	種類	　　船(内・内外・外)機	
	馬力	　　　　　　馬力	
使用者(船舟)
(申請者と違う場合記入)	　住所
　氏名	
所有者(船舟)
(申請者と違う場合記入)	　住所
　氏名	
損害賠償保険	　1　加入　　　　　2　未加入	
※添付書類
　1　海技免許状の写し
　2　船舶検査調書及び船舶検査手帳の写し
　3　船舟全体を撮影した写真(船舶番号、船舶検査済票の番号又は漁船登録番号が確認できるもの)
　4　損害賠償保険に係る保険証券の写し（ただし、加入者のみ）
　5　申請者が船舟の使用について権利を有していることを証明する書面(申請者と船舟所有者又は使用者が異なる場合)
　6　船体管理人選任届(申請者が洞爺湖町に住所を有していない場合)
　7　その他町長が必要とする書面